Получите бесплатную консультацию прямо сейчас:
+7 (499) 110-86-37Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 366Санкт-Петербург и область

Страховым случаем в медицинском страховании является

Специалист пульта предоставит вам всю необходимую информацию. Как только вы получили на руки полис ДМС, вы можете воспользоваться любым медицинским обслуживанием, предусмотренным вашей страховой программой. Если у вас нет полиса, рекомендуем вам в подобных ситуациях не обращаться самостоятельно в лечебное учреждение за медицинской помощью. В медицинском учреждении вам могут отказать в помощи.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование, так же как и обязательное медицинское страхование, призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи.

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования, можно выделить несколько частных задач, к которым относятся: - охрана здоровья населения; - обеспечение воспроизводства населения; - развитие сферы медицинского обслуживания; - финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; - защита доходов граждан и их семей; - перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования ст.

Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации и учреждения. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно ст.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут выступать как физические, иностранные граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности.

Страхователями по договору добровольного медицинского страхования могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью.

При признании судом страхователя в период действия договора добровольного медицинского страхования полностью и частично недееспособным все права и обязанности по договору страхования переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного. Добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования.

По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание в заранее оговоренной поликлинике ; стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи. В большинстве случаев страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса страховой премии. Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На основании данных, сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица могут быть установлены следующие группы здоровья: - 1 группа - включает практически здоровых лиц с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений; - 2 группа - включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет; - 3 группа - включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья. В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования: 1 являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию; 2 больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИДа; 3 состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических по поводу венерических заболеваний диспансерах; 4 госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что застрахованное лицо в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИДа, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Застрахованное лицо, названное в договоре страхования, может быть заменено страхователем другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика. Все права и обязанности по договору страхования детей в возрасте до 18 лет за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют в соответствии с действующим законодательством их законные представители. Статьей 3 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предусматривается, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" не содержится определения страхового случая, следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам п.

На основании изложенного можно сделать вывод о том, что страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица страхователя в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования. По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным.

Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после нее. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов. Но стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. Поскольку страховые медицинские организации получают лицензии на осуществление медицинского страхования, то на них распространяются требования п.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам добровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам.

Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным. Согласно ст. В соответствии со ст. Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное.

Срок действия договора страхования начинается в момент его вступления в силу. Для заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Факт заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа - договора страхования, либо путем выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком.

Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для страхователей - юридических лиц - наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя - физического лица - наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства регистрации и паспортные данные страхователя; для всех договоров - срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии страховых взносов , подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

При заключении договора страхования путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса дата и количество дней ; вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения.

К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования. По данному виду договора страхования выгодоприобретатель не назначается. Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку в кассу страховщика его представителя или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем и страховщиком. Страховая премия определяется страховщиком в каждом конкретном случае, исходя из размера страховой суммы, уровня медицинского учреждения, срока действия договора страхования с учетом информации, предоставленной страхователем застрахованным лицом в анкете, результатов предварительного медицинского освидетельствования или иных условий, предусмотренных договором страхования.

При заключении договора страхования страховщик имеет право применять коэффициенты к базовым тарифам. Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно разовым платежом за весь срок действия договора страхования или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования.

Страхователь по согласованию со страховщиком имеет право в течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением. Страховая премия страховые взносы может быть уплачена страхователем наличными деньгами страховщику его представителю или перечислена на счет страховщика путем безналичных расчетов.

По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит. При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования.

В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит. В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трех рабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

Страховым случаем по договору страхования является обращение застрахованного лица или иного лица - по поводу смерти застрахованного лица в медицинское учреждение, сервисную или ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному лицу в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи.

По медицинским показаниям могут быть предоставлены медикотранспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанским компаниям или иным учреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы.

Услуги предоставляются в порядке и на условиях, которые предусмотрены договором и программами страхования. В договоре страхования может быть установлен выжидательный период - промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем.

При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончании выжидательного периода. Страховщик освобождается от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они не предусмотрены договором страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении. Для получения услуг по договору страхования при наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным им телефонам.

Страховщик проверяет соответствие оказываемых застрахованному лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной или ассистанской компаний в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования неполного или некачественного их выполнения, страховщик, на основании письменного заявления застрахованного лица принимает меры для организации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховой ответственности. Обоснованность претензий застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей страховщика, застрахованного лица и медицинского учреждения, а в случае необходимости - независимой экспертной комиссией.

Страхователь также несет ответственность по договору страхования: - при установлении факта передачи страхового полиса застрахованного лица другому лицу с целью получения последним услуг по договору страхования страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении такого застрахованного лица; - в случае получения застрахованным лицом услуг, не относящихся к страховому случаю, застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этом страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении данного застрахованного лица.

Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования. К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь. Амбулаторно-клиническое обслуживание. Условия данной программы предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению.

Застрахованы могут быть как взрослые, так и дети. В рамках данной программы предоставляется следующий объем медицинской помощи: - медицинская помощь на дому; - оформление листов нетрудоспособности больничных листов ; - оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготного лекарственного обеспечения; - прием врачами-терапевтами и специалистами; - диагностика исследования по медицинским показателям клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование ; - восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования физиотерапия, лечебная физкультура.

Медицинское обслуживание в условиях стационара. Объем предоставляемой помощи медицинского обслуживания в условиях стационара предусматривает: - организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке плановая госпитализация и по экстренным показаниям экстренная госпитализация ; - размещение застрахованного в двухместных палатах; - срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.

Услуги семейного врача. Программа предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях.

Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных - специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированные врачи. Объем предоставляемой помощи по этой программе: - услуги личного врача вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении , прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному.

Личный врач контролирует процесс лечения как в поликлинике, так и в стационаре; - услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение по медицинским показателям ; - амбулаторно-поликлиническое обслуживание по направлению личного врача. Скорая помощь. Программа гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределах административной территории.

Данная программа особо распространена в Москве и Подмосковье. К специальным программам добровольного медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторнокурортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ. Рассмотрим составляющие данной программы подробнее. Специальная стоматологическая помощь.

§ 5. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование, так же как и обязательное медицинское страхование, призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования, можно выделить несколько частных задач, к которым относятся: - охрана здоровья населения; - обеспечение воспроизводства населения; - развитие сферы медицинского обслуживания; - финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; - защита доходов граждан и их семей; - перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования ст.

Страхование проводится в индивидуальной и коллективной форме. Договор коллективного страхования заключается в пользу работников юридического лица или индивидуального предпринимателя, членов семей таких работников и иных лиц. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Важной составляющей социального пакета работника традиционно является добровольное медицинское страхование. Коллективный договор ДМС может быть заключен с любой компанией вне зависимости от профиля деятельности и количества сотрудников от нескольких человек до десятков тысяч работников в огромных холдинговых структурах. Для каждого клиента разрабатывается индивидуальная программа ДМС, которая является оптимальной именно для него. Важным преимуществом для сотрудников предприятий — корпоративных клиентов Группы является возможность застраховать на льготных условиях не только себя, но и членов своих семей, тем самым обеспечив им доступ к медицинскому обслуживанию в тех же клиниках. Основные виды услуг в рамках ДМС:.

Вопросы и ответы

В соответствии со Статьей 41 Конституции Российской Федерации РФ каждый гражданин имеет право на получение у государственных и муниципальных учреждений бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь за исключением специализированной санитарно-авиационной скорой медицинской помощи. Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования , а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [6]. С 1 января года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца [8]. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение — годов [9].

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т. В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:.

.

.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

.

.

Правила добровольного медицинского страхования

.

ком договор добровольного медицинского страхования. Страховым случаем является предусмотренное настоящими Пра- вилами событие.

.

Страховая медицина: как не потерять деньги и получить необходимую медпомощь

.

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Что такое страховой случай в медицинском страховании?
Комментариев: 4
  1. Наталья

    Машины уже нет.

  2. Давид

    Сексизм от слова sex (англ пол, дискриминация по признаку пола (в биологическом плане). А есть еще другое слово слово gender (означает пол в социальном плане, а не в биологическом), там свое определение есть по дискриминации.

  3. Анисья

    Очень упрощенная математика. При белой зарплате в 10000р мы платим в налоговую 22 т.е. 2200р и получаем через 40лет пенсию в 7000р. Если же эти 40 лет относить 2200 в банк при 7 то через 40лет мы получим 5.700.000р и ежемесячную прибыль на них в размере 32900. Замечу, что те деньги, которые вы внесли за эти годы останутся у Вас.И да риски, возможно, выше, но и Гос-во не факт что что-то даст. Поэтому лично я за отмену пенсии и , соответственно пенсионного налога.

  4. beodecesle

    При такой системе налоги бессмысленны, нет доверия.

Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

© 2018-2020 Юридическая консультация.